Autore:
Dr. Monti
Massimiliano
Con
il termine ciclo mestruale si intende il periodo, in media di 28 giorni,
che intercorre tra l’inizio di una mestruazione e l’inizio della
successiva.
Nel
linguaggio comune il termine "ciclo mestruale" viene
spesso utilizzato per indicare la mestruazione, ovvero la ciclica perdita
di sangue, che dura in media da 3 a 7 giorni.
Cause
Ogni
28 giorni circa l’endometrio (che è il tessuto che tappezza
internamente la cavità uterina), per fattori ormonali si sfalda (“si
stacca”) e, insieme al sangue che si libera dai vasi sottostanti, viene
eliminato all’esterno del corpo. Questa
perdita di sangue misto a frustoli di endometrio costituisce la
mestruazione.
La
regolarità del ciclo mestruale (durata normale da 25 a 36 giorni, in media
28) è legata ad un preciso controllo ormonale del fenomeno.
Controllo
ormonale
Implicati
nel controllo ci sono 3 strutture dell’organismo: l’ipotalamo,
l’ipofisi e le ovaie.
L’ipotalamo
è una piccola parte del cervello umano che svolge un ruolo determinante
nel controllare l’attività dell’ipofisi, tramite il rilascio di
sostanze dette fattori di rilascio. Per quanto riguarda il ciclo mestruale
di fondamentale importanza è il cosiddetto GnRH (fattore di rilascio
delle gonadotropine) che “comunica all’ipofisi” gli “ordini da
impartire” all’ovaio.
L’ipofisi
è una piccola ghiandola contenuta nella scatola cranica al di sotto degli
emisferi cerebrali. E’ in grado di produrre ormoni in grado di
“comandare” l’attività di tutte le ghiandole a secrezione interna
del corpo umano (ovaie, surreni, tiroide, ecc.). Per usare
una similitudine possiamo dire chè l’ipofisi è il “direttore
d’orchestra” intendendo per orchestra l’insieme delle ghiandole a
secrezione interna dell'organismo.
Diamo
per chiarezza una definizione di ormone: un ormone è una sostanza
chimica, prodotta da ghiandole a secrezione interna, che viene riversata
nel sangue e agisce a distanza dalla ghiandola che lo ha prodotto
influenzando e comandando l’attività funzionale di organi e tessuti.
Ritornando
all’ipofisi e al ciclo mestruale, possiamo dire che l’ipofisi produce
due ormoni, denominati FSH ed LH (detti anche gonadotropine) che sono in
grado di comandare completamente l’attività dell’ovaio. L’ipofisi
riceve l’“ordine” di produrre LH ed FSH direttamente
dall’ipotalamo tramite il cosiddetto fattore di rilascio delle
gonadotropine (GnRH).
La
produzione ipotalamica del GnRH è ciclica, per tanto anche quella delle
gonadotropine ipofisarie (LH ed FSH) avrà tale caratteristica;
l’attività dell’ovaio, che dipende dalla secrezione delle
gonadotropine, sarà anch’essa ciclica.
L’ovaio
è una ghiandola a secrezione interna che viene comandata totalmente dagli
“ordini” dell’ipofisi tramite i già citati ormoni LH ed FSH.
L'ovaio,
o meglio le due ovaie, si trovano nella parte bassa della cavità
addominale in stretto contatto con le anse intestinali.
L’ovaio
ha due funzioni principali: la produzione di ormoni e la maturazione degli
ovociti.
-
Produzione ormonale
L’ovaio
in risposta ai comandi ipofisari produce molti ormoni fra cui i più
importanti sono l’estradiolo ed il progesterone.
L’estradiolo
predomina nella prima parte del ciclo mestruale (i primi 14 giorni,
considerando giorno 1 il primo giorno della mestruazione), mentre il
progesterone nella seconda parte.
L’estradiolo
(ormone della categoria degli estrogeni) è un ormone femminilizzante che
determina lo sviluppo delle tipiche caratteristiche del sesso femminile
(sviluppo dei genitali in senso femminile, sviluppo delle mammelle ecc.).
Il
progesterone ha invece una funzione importante nella protezione dell’endometrio dagli effetti
degli estrogeni; ha inoltre un ruolo determinante nelle prime fasi della gravidanza
(impianto
embrionale).
-
Maturazione
degli ovociti
Gli
ovociti sono le cellule germinali femminili. Si trovano nell'ovaio
fin dalla vita intrauterina ed ogni mese uno solo di loro riesce ad
arrivare a maturazione. E' rara la maturazione in
contemporanea di due o più ovociti.
La maturazione di un ovocita avviene nei primi
13-14 giorni circa del ciclo mestruale.
Ogni
ovocita, all'interno dell'ovaio, è contenuto in una particolare struttura
detta follicolo.
Una
volta che, sotto stimoli ormonali, un ovocita giunge a maturazione, il
follicolo si rompe e libera all'esterno dell'ovaio l'ovocita che ha al suo interno (ovulazione) (siamo circa al 14° giorno del ciclo
mestruale).
La
ciclicità mestruale
Il
primo giorno del ciclo mestruale si definisce come il primo giorno della
mestruazione.
Da
questo giorno in poi si ha un progressivo aumento nel sangue dei livelli di estradiolo
(prodotto dall'ovaio). Questi livelli determinano un progressivo ispessimento
dell'endometrio.
Intorno
al 14° giorno del ciclo, un brusco aumento dell'LH
ipofisario ("picco dell'LH") determina lo scoppio del follicolo
("ovulazione") con
liberazione dell'ovocita nella cavità addominale; l'ovocita viene
successivamente recuperato dalla tuba all'interno della quale sarà
disponibile per l'incontro con gli spermatozoi per sole 24 ore.
Subito
dopo l'ovulazione (in media il 14° giorno del ciclo), ciò che resta del
follicolo "scoppiato" si trasforma in una ghiandola chiamata "corpo luteo".
Il
corpo luteo produce progesterone, un ormone necessario per le prime fasi di
una eventuale gravidanza. Il progesterone ispessisce ulteriormente l'endometrio.
Intorno
al 24 giorno del ciclo mestruale si ha una rapida caduta dei livelli di
progesterone a causa di un esaurimento funzionale del corpo luteo. Questa diminuzione rapida dell'ormone innesca i fenomeni che
porteranno dopo circa 4 giorni allo sfaldamento dell'endometrio ed alla
successiva mestruazione.
Parametri
di normalità del ciclo mestruale
Ritmo |
28
giorni (25-36 giorni) |
Mestruazione |
durata
3-7 giorni |
perdita
ematica 28-80 ml |
Alterazioni
del ciclo mestruale
Ritmo
inferiore a 25 giorni |
polimenorrea |
Ritmo
superiore a 36 giorni |
oligomenorrea |
Assenza
della mestruazione per almeno 3 mesi |
amenorrea |
Perdita
ematica mestruale minore di 20 ml |
ipomenorrea |
Perdita
ematica mestruale maggiore di 80 ml |
ipermenorrea |
Mestruazione
molto abbondante e/o di durata superiore alla norma |
menorragia |
Mestruazione
molto abbondante che si prolunga anche nel periodo intermestruale |
menometrorragia |
Perdita
ematica abbondante che compare nel periodo intermestruale |
metrorragia* |
*
si parla comunemente di spotting se la perdita ematica
intermestruale è di scarsa entità.
Analizziamo
più in dettaglio le più frequenti alterazioni del ciclo.
Le
mestruazioni che vengono in anticipo (polimenorrea)
Una
mestruazione che si presenta con un anticipo di almeno 3 giorni è una
alterazione relativamente comune. Se il
fenomeno è isolato e quindi non si ripete nei cicli successivi, non deve
destare troppa preoccupazione. Fattori quali stanchezza e stress possono
avere un ruolo determinante.
Diverso
il caso in cui il problema tende a ripresentarsi. In questo caso è
indicata l'esecuzione di dosaggi ormonali per rilevare eventuali
alterazioni dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Frequentemente il problema è legato ad una
"insufficienza luteale" ovvero ad una inadeguata produzione di
progesterone da parte dell'ovaio nella seconda parte del ciclo mestruale.
Altre possibili cause possono essere
iperprolattinemia,
alterazioni tiroidee ecc.
La
terapia sarà mirata alla causa.
Nei
casi di insufficienza luteale si somministra (per via orale o vaginale)
del progesterone a giorni fissi durante il ciclo per supplire al difetto
di produzione. In alternativa l'assunzione di un contraccettivo
estro-progestinico che associa anche la capacità di prevenire il
concepimento.
Le
mestruazioni che vengono in ritardo (oligomenorrea)
Un
ritardo mestruale è una evenienza frequente per una donna. Se il ritardo
rimane un caso isolato non ci sono particolari problemi (salvo escludere
una gravidanza mediante un test apposito).
Se il ritardo tende a
ripresentarsi bisogna eseguire degli accertamenti fra cui dosaggi
ormonali, ecografia pelvica ed eventuali altri esami in base al sospetto
clinico.
Una
delle cause possibili di oligomenorrea può essere una aumentata
produzione di ormoni androgeni (testosterone, DHEAS, delta4
androstenedione, 17 idrossi progesterone) da parte dell'ovaio e/o del
surrene. Si parla in questi casi di iperandrogenismo e/o di
Sindrome
dell'Ovaio Policistico,
se si associa una particolare struttura ecografica dell'ovaio (presenza di
numerosi piccoli follicoli disposti alla periferia dell'organo
-disposizione a "ruota di carro"-) e vi sono
segni clinici quali acne ed irsutismo.
Più
rari gli iperandrogenismi surrenalici dovuti a deficit della funzione
surrenalica su base ereditaria (si escludono con il "test
all'ACTH").
Alterazioni
ipotalamiche (derivanti da stress fisici o psichici, anoressia nervosa,
bulimia, raramente lesioni organiche) possono portare ad oligomenorrea ed
alle volte alla amenorrea (assenza completa del flusso mestruale per
almeno 3 mesi).
L'iperprolattinemia
si associa spesso ad oligomenorrea, anche se alle volte può determinare,
come già detto in precedenza, il suo opposto ovvero una polimenorrea.
Anche
alterazioni ipofisarie (adenomi, insufficienza funzionale ecc.) possono
essere qualche volta le cause di una oligomenorrea.
Anche
in questo caso la terapia sarà mirata alla causa.
L'assenza
di mestruazioni (amenorrea)
Un
ritardo mestruale che si protrae per almeno 3 mesi si definisce amenorrea.
Una
volta esclusa una gravidanza mediante apposito test bisognerà eseguire
degli accertamenti per identificare la causa della alterazione.
Fra
gli esami da effettuare: visita ginecologica, ecografia pelvica, dosaggi
ormonali. Inoltre eventuali altri esami in base al sospetto diagnostico.
Le
cause di amenorrea sono sostanzialmente le cause della oligomenorrea, a
cui possiamo aggiungere la
menopausa
precoce, la
sindrome di Asherman (amenorrea insorta generalmente dopo raschiamenti, a
causa di "cicatrici" -sinechie o aderenze- che
"incollano" tra loro le pareti uterine), ed altre più rare
sindromi.
Le
mestruazioni troppo abbondanti (ipermenorrea)
Una
mestruazione abbondante è una eventualità relativamente frequente nella
storia mestruale della donna.
Il
ripetersi di mestruazioni abbondanti va invece indagato e trattato in
quanto le cause possone essere molteplici ed il ripetersi del fenomeno
può portare ad una carenza di ferro con conseguente anemia.
Gli
esami da effettuare saranno:
ecografia pelvica, dosaggi ormonali, esami generali del sangue ed
eventuali altri esami (fra cui l'isteroscopia) in relazione al sospetto
clinico.
Fra
le possibili cause la presenza di polipi all'interno dell'utero (polipi
endometriali), la presenza di
fibromi
uterini,
alterazioni dell'endometrio.
Anche
in questo caso la terapia sarà mirata alla causa del problema.
Le
mestruazioni troppo scarse (ipomenorrea)
Un
flusso mestruale di scarsa quantità può capitare e non deve
necessariamente allarmare; spesso, alla base del problema, possono esserci
stress o stanchezza.
Se
il fenomeno si ripresenta è consigliabile mettere in atto accertamenti
diagnostici fra cui dosaggi ormonali, ecografia
pelvica ed eventuali altri esami in relazione al sospetto clinico.
Fra
le varie cause che determinano il ripetersi del fenomeno possono esserci alterazioni della
secrezione ormonale, da parte dell'ovaio o di altre ghiandole endocrine,
che vanno correttamente identificate e trattate.
Le
mestruazioni emorragiche (menorragia, menometrorragia) e le emorragie
intermestruali (metrorragia)
Una
mestruazione con carattere di emorragia, oppure una emorragia
intermestruale (nel periodo tra una mestruazione e l'altra), andranno
tempestivamente trattate con farmaci adeguati (ormoni, farmaci
pro-coagulanti ecc.).
Necessaria
poi l'esecuzione di
accertamenti diagnostici.
Le
perdite ematiche intermestruali (spotting)
Per
spotting si intende una piccola perdita ematica che si verifica per uno o
più giorni durante il ciclo mestruale (generalmente alla metà) non in
relazione alle mestruazioni. Può essere dovuta ad una alterata
stimolazione ormonale dell'endometrio.
Se
si presenta come fenomeno isolato non sono necessari accertamenti; se
tende a ripresentarsi andranno eseguiti accertamenti fra cui visita
ginecologica, ecografia pelvica e dosaggi ormonali.
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