Autore: Dr. Monti Massimiliano

Per contraccezione si intende l'insieme dei metodi atti a prevenire il concepimento.

Esistono più tipi di farmaci e metodi contraccettivi. Esaminiamo i principali.

- Pillola 

- Cerotto 

- Anello vaginale 

- Spirale

- Diaframma

- Profilattico

- Metodi naturali (Coito interrotto, Ogino-Knaus, Temperatura basale, Billings, Sintotermico)

La "pillola" 

Quando parliamo di pillola intendiamo comunemente un farmaco contenente l'associazione di due ormoni: l'Etinilestradiolo ed un ormone progestinico (nelle pillole in commercio sono 7 i possibili progestinici: Gestodene, Desogestrel, Levonorgestrel, Ciproterone acetato, Drospirenone, Noretisterone, Norgestrel). 

La differenza tra le varie pillole in commercio sta nel dosaggio dell'Etinilestradiolo (da 50 a 15 mcg), nel tipo di progestinico usato (ogni progestinico ha effetti leggermente diversi) e nel tipo di combinazione tra i due ormoni: esistono infatti pillole in cui il dosaggio dei due ormoni è fisso per tutti i giorni dell'assunzione (pillole "monofasiche") ed altre in cui il dosaggio di uno o entrambi varia per due o tre volte a seconda dei giorni del ciclo (si parla rispettivamente di pillole "bifasiche" e di pillole "trifasiche").

Si parla di pillole a basso dosaggio per quantitativi di etinilestradiolo uguali o inferiori a 30 mcg (vedi tabella). Sono comunque di uso comune anche altre formulazioni a dosaggi lievemente maggiori (ad esempio le pillole trifasiche o le bifasiche o l'associazione col ciproterone acetato) che, in casi selezionati (scarso controllo del ciclo, acne, irsutismo ecc.) possono garantire ottimi risultati. Del tutto superate, ed utilizzate solo in casi particolari, le pillole con dosaggi di etinilestradiolo superiori a 35 mcg.

I vari progestinici, sopra citati, hanno effetti lievemente diversi. Alcune delle differenze consistono: 

- nell'azione sull'endometrio (il tessuto che tappezza internamente l'utero) ovvero nella capacità di renderlo atrofico (una eccessiva atrofia può essere negativa specialmente in una donna giovane).

- nella azione androgenica che consta di effetti positivi (ad esempio aumento della libido) ma anche di effetti negativi quali acne, irsutismo, aumento di peso, alterazioni del profilo lipidico (colesterolo). I progestinici a più bassa azione androgenica sono il Desogestrel, il Drospirenone ed il Ciproterone acetato, utili quindi in pazienti con acne o irsutismo. Più elevata attività androgenica per il Levonorgestrel.

L'effetto della pillola deve essere valutato caso per caso. La pillola deve essere prescritta dal ginecologo in base alle esigenze della singola paziente. Una pillola perfetta per una paziente può essere scarsamente tollerata da un'altra. 

L'azione anticoncezionale si basa su tre effetti: l'inibizione dell'ovulazione (se la donna non ovula, significa che l'ovocita non viene liberato dall'ovaio; rimane quindi al suo interno e non può incontrarsi con lo spermatozoo), l'alterazione del muco cervicale (il muco che si trova nel canale cervicale, che è il punto di passaggio tra vagina e utero, diventa denso e fa passare pochissimi spermatozoi), l'alterazione dell'endometrio (l'endometrio è il tessuto che tappezza internamente l'utero. Una sua alterazione rende poco probabile l'impianto di un eventuale embrione).

Le pillole con almeno 30 mcg di Etinilestradiolo hanno una sicurezza contraccettiva che sfiora quasi il 100%; pur essendo già a basso dosaggio, sfruttano prevalentemente se non esclusivamente i primi due meccanismi. Sono quindi eccellenti nel prevenire il concepimento. Il fatto che blocchino l'ovulazione si ripercuote inoltre in una riduzione notevole dell'incidenza di tumori dell'ovaio nei 5 anni successivi all'uso della pillola.

Le pillole con dosaggi di Etinilestradiolo inferiori garantiscono una analoga sicurezza contraccettiva anche se l'ovulazione, in realtà, qualche volta può avvenire. Potendo avvenire l'ovulazione (anche se molto raramente), nonostante il muco cervicale rappresenti una buona barriera al passaggio degli spermatozoi, è possibile che avvenga l'incontro tra uno spermatozoo e un ovocita e quindi la fecondazione. In questo caso la pillola agirebbe da "pillola del giorno dopo" impedendo all'embrione di impiantarsi in utero. Questo meccanismo, anche se raramente avviene, può essere considerato micro-abortivo. Dal punto di vista oncologico, la prevenzione del tumore dell'ovaio con questo tipo di pillole sembra essere inferiore.

Il vantaggio delle pillole con meno di 30 mcg di Etinilestradiolo sta esclusivamente nella minor incidenza di effetti collaterali tipo tensione mammaria e ritenzione idrica. Svantaggi, oltre a quanto già detto, un peggior controllo del ciclo con possibili sanguinamenti irregolari.

Il nuovo progestinico Drospirenone associato a 30 mcg di Etinilestradiolo sembra garantire un ottimo controllo del ciclo, sicurezza contraccettiva, inibizione dell'ovulazione e assenza di segni di ritenzione idrica.

Dal punto di vista generale sono infondati i "terrori" sugli effetti negativi della pillola. La pillola ha effetti benefici sulla mammella nel caso di mastopatia fibrocistica, riduce l'incidenza dei tumori ovarici (specialmente le pillole con almeno 30 mcg di Etinilestradiolo) non aumenta l'incidenza di altri tumori. L'unico aumento di rischio (sebbene minimo e ancora dubbio) sarebbe per il tumore alla mammella quando l'uso della pillola viene iniziato in giovane età e continuato per almeno 8-10 anni consecutivi prima della prima gravidanza. 

Il rischio di trombosi viene lievemente aumentato dall'uso della pillola anche se con le moderne pillole a basso dosaggio (30-20-15 mcg di etinil estradiolo) è un rischio contenuto; il rischio aumenta invece notevolmente associando all'uso della pillola il fumo di sigaretta; le utilizzatrici della "pillola" dovrebbero sospendere il fumo o ridurlo almeno il più possibile; importante inoltre un attento screening della coagulazione, prima di iniziare l'utilizzo del farmaco, al fine di identificare lievi anomalie (genetiche o costituzionali) che potrebbero aumentare il rischio. 

Le moderne pillole hanno scarsi effetti sul metabolismo lipidico (il colesterolo per intenderci) e scarsi effetti sul metabolismo degli zuccheri. Non riducono inoltre la fertilità e alla sospensione della pillola la donna è subito in grado di concepire (salvo che alla base non ci siano patologie ginecologiche pre-esistenti all'uso della pillola o insorte durante il trattamento). Si consiglia comunque, prima di cercare una gravidanza, di aspettare almeno un ciclo regolare, alla sospensione della pillola, per verificare la corretta ripresa dell'attività ovarica. Il primo ciclo potrebbe infatti presentare una scarsa produzione di progesterone.

E' inoltre consigliabile, prima di cercare una gravidanza, iniziare l'assunzione di acido folico, una sostanza chiave nella prevenzione di malformazioni fetali quali la spina bifida e l'anencefalia, dal momento che l'assunzione protratta della pillola potrebbe diminuire i livelli plasmatici di tale sostanza.

La pillola non protegge dalle malattie sessualmente trasmesse.

In conclusione, data la grande varietà di pillole contraccettive presenti sul mercato e dei loro potenziali vantaggi/svantaggi, il ginecologo deve decidere quale sia la pillola più adatta alle esigenze della singola paziente. Sarà inoltre buona norma effettuare esami ematochimici di controllo, segnati dal ginecologo, annualmente per verificare eventuali effetti collaterali del trattamento.

Il cerotto contraccettivo (EVRA) può essere paragonato come funzionamento alla "pillola". Permette infatti il rilascio in circolo, mediante assorbimento cutaneo, di Etinil-estradiolo (il cerotto contiene 20 mcg che corrispondono dal punto d vista pratico ai 30 mcg della pillola dal momento che c'è un migliore assorbimento) e di un progestinico denominato Norelgestromina dotato di scarsissima attività androgenica.

I vantaggi sono legati all'assenza di problemi di assorbimento legati a vomito o diarrea, alla applicazione settimanale del cerotto (e non giornaliera), al basso dosaggio associato ad un controllo ottimale del ciclo e della ovulazione analogamente alle pillole da 30 mcg.

L'anello vaginale (NUVA-RING) è una nuova forma di contraccezione ormonale. Un piccolo anello morbido viene inserito in profondità in vagina, per restarvi 21 giorni. L'anello determina rilascio locale di Etinil-estradiolo (15 mcg) e di un nuovo progestinico con scarsissima attività androgenica, denominato Etonogestrel.

Nonostante il bassissimo dosaggio ormonale, l'assorbimento per via vaginale permette una completa soppressione dell'ovulazione ed un controllo ottimale del ciclo (raro lo spotting). Dal punto di vista sistemico i bassi livelli ormonali permettono una riduzione degli effetti collaterali quali tensione mammaria, cefalea, ritenzione idrica.

Fra i vantaggi dell'anello, il corretto assorbimento degli ormoni anche in presenza di vomito o diarrea, l'applicazione unica, la possibilità costante di verificare la presenza dell'anello in vagina. L'anello inoltre non crea nessun tipo di problema durante i rapporti sessuali.

Per spirale (o IUD) si intende un piccolo "oggetto in plastica" che con estrema facilità (ambulatoriamente) viene inserito nella cavità uterina e lasciato in sede per più anni. L'effetto contraccettivo sta nell'alterazione dell'ambiente endo-uterino che porta ad un ostacolo al passaggio degli spermatozoi e ad una inibizione dei processi di impianto embrionali. La spirale agisce quindi quasi sempre sull'embrione e non previene il formarsi dello stesso. Viene quindi considerata una metodica micro-abortiva. L'efficacia nella prevenzione della gravidanza è buona ma non totale. In caso di gravidanza la presenza della spirale in utero può determinare problemi. 

Il grosso rischio della spirale sono le infezioni che, favorite dalla presenza della stessa spirale,  possono interessare le tube e determinare sterilità permanente. Per questa ragione difficilmente una spirale viene inserita in giovani donne desiderose, in futuro, di prole. La spirale non protegge dalle malattie sessualmente trasmesse. 

Il diaframma è una piccola membrana in plastica che viene inserita prima del rapporto profondamente all'interno della vagina. Impedisce meccanicamente il passaggio degli spermatozoi verso il canale cervicale. Ha una efficacia contraccettiva non eccellente e non protegge dalle malattie sessualmente trasmesse.

"Cappuccio" in plastica da applicare sull'organo genitale maschile durante il rapporto sessuale. Ottimo nella prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse se correttamente usato (messo fin dall'inizio del rapporto, non rotto, non sfilato). Buona efficacia contraccettiva anche se non totale (può, come già detto, rompersi o sfilarsi).

Ve ne sono di vari tipi: 

Consiste nell'interruzione del rapporto, prima dell'eiaculazione, in modo da evitare il contatto tra il liquido seminale maschile e i genitali femminili. E' un metodo fallimentare in quanto anche prima dell'eiaculazione possono essere emessi, in maniera inavvertita, spermatozoi. Percentuali di fallimento superiori al 30%.

- Metodo Ogino-Knaus.

Calcolo delle date dei giorni fertili in base alla durata dei cicli mestruali precedenti. La fase fertile viene identificata individuando il più breve ed il più lungo ciclo mestruale dell'anno precedente, sottraendo 19 giorni alla lunghezza del ciclo più breve e 11 a quella del ciclo più lungo, per stabilire rispettivamente il primo e l'ultimo giorno della fase fertile. I problemi legati all'adozione di questo metodo derivano dal fatto che non sempre le donne hanno cicli regolari per cui, senza lunghi periodi di astinenza, non è possibile evitare la gravidanza.

- Metodo della temperatura basale.

Misurazione quotidiana della temperatura corporea; la temperatura in prossimità dell'ovulazione subisce un  incremento che si mantiene per giorni. Il metodo prevede la possibilità di rapporti sicuri dal terzo giorno successivo al massimo aumento della temperatura fino alla comparsa del successivo ciclo mestruale.

Esistono attualmente mini-computer ("contraccettivi tecnologici") per ottimizzare l'analisi della temperatura basale riducendo i rischi di "erronea" interpretazione dei dati e determinando quindi maggiore sicurezza contraccettiva. Tali dispositivi permettono la rilevazione accurata della temperatura basale in modo sublinguale in pochi secondi, l'analisi statistica del periodo fertile, ecc.

- Metodo Billings.

Valutazione della quantità e della qualità delle secrezioni vaginali da parte della donna stessa; in prossimità della ovulazione le perdite vaginali diventano abbondanti e con aspetto a "chiara d'uovo" e la donna avverte una caratteristica sensazione di "umidità". Successivamente le secrezioni ritornano ad essere scarse e vischiose. Il periodo sicuro sarebbe subito dopo le mestruazioni quando la donna avverte una sensazione di secchezza dei genitali. Appena inizia una sensazione di maggiore "umidità" è il segnale che avere rapporti non è più sicuro. E' di nuovo periodo sicuro quando termina il massimo picco di "umidità" (deve essere passato da almeno 3 giorni) e ritorna una sensazione di secchezza. 

Misurazione della temperatura basale e contemporanea valutazione delle secrezioni vaginali.

I metodi naturali si prestano ottimamente al caso di coppie stabili per le quali la gravidanza eventuale non sarebbe un grosso problema. Hanno infatti una efficacia contraccettiva ridotta e comunque non totale; non proteggono chiaramente dalle malattie sessualmente trasmesse.